Nietypowy pacjent w gabinecie stomatologicznym

Lekarz dentysta świadczy usługi na rzecz pacjentów, którzy do niego przychodzą. Jednak są sytuacje, kiedy powinien odmówić leczenia. Kiedy? Odpowiedzi znajdziecie poniżej.

Nasze codzienne życie można porównać do teatru, nawiązując do słów Williama Shakespear’a: "Świat jest teatrem, aktorami ludzie, którzy kolejno wchodzą i znikają.”, które w oryginale brzmią następująco:

“All the world's a stage,
And all the men and women merely players:
They have their exits and their entrances.”

Wcielając się w rolę widza w teatrze, zauważamy poprzez obserwację sceny, jak bardzo różnią się od siebie poszczególni aktorzy. Na zachowanie aktora wpływa wiele czynników, do których należą stan zdrowia, sytuacja materialna, poglądy polityczne, przekonania religijne, a także w dużej mierze bieżąca sytuacja życiowa, w której się znajduje. Być może właśnie pan Ignacy został ojcem, pani Jadzia z bloku nr 2 na ulicy Słonecznej wróciła ze spaceru z ukochanym wnuczkiem, a pan Seweryn otrzymał wymarzony awans w korporacji, dla której pracuje od wielu lat. Niezależnie od tego, każda z tych osób może być pacjentem gabinetu stomatologicznego. Lekarz dentysta, który powinien być przede wszystkim dobrym fachowcem w swojej dziedzinie, musi również być przygotowany na różne sytuacje, które spotkają go, stając oko w oko z pacjentem zachowującym się nietypowo. Mając na względzie empatię, a przede wszystkim znajomość prawa zwróciłam się do prawnik Kamili Masłowskiej z kilkoma pytaniami. Trzech pacjentów, trzy sytuacje i właściwe zachowania lekarza dentysty – zapraszam do lektury!

Aleksandra Simińska: Do gabinetu przychodzi mężczyzna po 40 r.ż., lekko niepewnym krokiem, aby rozpocząć realizację planu leczenia, który został omówiony przez lekarza na poprzedniej wizycie. Dentysta wyczuwa ewidentnie zapach alkoholu. Jak wówczas powinien zachować się lekarz? Czy może przystąpić do zabiegu, czy też powinien kategorycznie odmówić?

Kamila Masłowska: Art 13 kodeksu etyki lekarskiej mówi, iż obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia, a informacja udzielona pacjentowi powinna być sformułowana w sposób dla niego zrozumiały. Lekarz może przystąpić do zabiegu leczniczego, poza wyjątkami wskazanymi w ustawie tylko po wyrażeniu zgody pacjenta ( art 32 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r o zawodach lekarza i lekarza dentysty Dz.U. 1997 Nr 28 poz. 152). Warunkiem jej skuteczności jest poinformowanie pacjenta o skutkach i ewentualnym ryzyku leczenia oraz świadomość wyrażonej zgody. Nie podlega dyskusji, iż lekarz ma obowiązek przekazania pacjentowi wszystkich niezbędnych do tego danych (art 31 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r o zawodach lekarza i lekarza dentysty Dz.U. 1997 Nr 28 poz. 152), a ten zaś może wyrazić zgodę na zabieg tylko w pełnej świadomości . Warto zauważyć, iż dopełnienie tego obowiązku i ciężar jego udowodnienia spoczywa na lekarzu (zgodnie z wyrokiem Sądu Najwyższego z dnia 11 grudnia 2004 r “ciężar dowodu wykonania ustawowego obowiązku udzielenia pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji, poprzedzającej wyrażenie zgody na zabieg operacyjny [...], spoczywa na lekarzu" - Sygn. akt II CK 303/04. Orzecznictwo Sądów Polskich 2005; 11: 131).
Zgoda jeżeli nie dotyczy zabiegu operacyjnego albo metod o podwyższonym ryzyku dla pacjenta (czym w tym przypadku leczenie dentystyczne nie jest) może być wyrażona ustnie (art. 32 ust 7 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r o zawodach lekarza i lekarza dentysty Dz.U. 1997 Nr 28 poz. 152). Sama w sobie jest oświadczeniem woli pacjenta w wyborze pomiędzy możliwością leczenia a jego braku i wynikać powinna bezpośrednio z jego świadomego aktu woli.
Pozostawanie pacjenta pod wpływem alkoholu może poddawać wątpliwość co do jego przejściowej świadomości. Zgodnie z art 82 kodeksu cywilnego nieważne jest oświadczenie woli złożone przez osobę, która z jakichkolwiek powodów znajdowała się w stanie wyłączającym świadome albo swobodne powzięcie decyzji i wyrażenie woli chociażby nawet było przemijające. “Stan wyłączający świadomość to - najogólniej rzecz ujmując - brak rozeznania, niemożność rozumienia zachowań własnych i innych osób, niezdawanie sobie sprawy ze znaczenia i skutków własnego postępowania” Stan taki “nie może być rozumiany dosłownie, wobec czego nie musi oznaczać całkowitego zniesienia świadomości i ustania czynności mózgu” (IV CSK 7/05 - Wyrok Sądu Najwyższego - Izba Cywilna z dnia 7 lutego 2006 r).
W przypadku zgody uzyskanej na podstawie oświadczenia woli pacjenta pozostającego w stanie wyłączającym świadome podjęcie decyzji, czym jest pozostawanie pod wpływem alkoholu mamy do czynienia z problemem na gruncie prawa cywilnego i karnego. Z cywilnego punktu widzenia dotyczy wadliwości czynności prawnej, co czyni ją bezwzględnie nieważną, w związku z czym powoduje nieważność zawartej pomiędzy lekarzem a pacjentem umowy o świadczenie usługi dentystycznej i strona może uchylić się od skutków przewidzianych w niej (np. zapłaty). Natomiast na gruncie prawa karnego wystąpi bezskuteczność zgody pacjenta za zabieg, narażając lekarza na odpowiedzialność z art. 194 k.k (Kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2).
Podsumowując oraz biorąc pod uwagę kodeks etyki lekarskiej, obowiązujące ustawy w tym kodeks cywilny i karny, lekarz powinien odmówić świadczenia.

Aleksandra Simińska: Na wizytę u dentysty przychodzi nowa pacjentka, lekarz zaprasza panią najpierw do biurka, aby rzetelnie przeprowadzić anamnezę. Mimo iż kobieta nie przyznaje się, z jej zachowania wynika, że jest pacjentem psychiatrycznym. Po delikatnej sugestii lekarza, kobieta wybucha gniewem i robi awanturę. Jak powinien postąpić lekarz, mając podejrzenie, że pacjentka może zataić przyjmowane leki?

Kamila Masłowska: Sytuacja podobna do poprzedniej sytuacji. Przesłanką legalności wykonania zabiegu dentystycznego jest zgoda uświadomiona, czyli obok spełnienia przez lekarza przesłanki obowiązku informacji pacjenta o skutkach i ewentualnym ryzyku zabiegu, musi mieć miejsce zgoda pacjenta, która jest świadomym oświadczeniem woli. W tym przypadku będzie ono oparte na stanie wyłączającym świadomość pacjenta, albowiem zgodnie z art 82 kodeksu cywilnego nieważne jest oświadczenie woli złożone przez osobę, która z jakichkolwiek powodów znajdowała się w stanie wyłączającym świadome albo swobodne powzięcie decyzji i wyrażenie woli. Dotyczy to w szczególności choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego albo innego, chociażby nawet przemijającego, zaburzenia czynności psychicznych. Takie oświadczenie woli podlega bezwzględnej nieważności, a w konsekwencji pacjent może uchylić się od skutków zawarcia umowy cywilnoprawnej między lekarzem - dentystą a pacjentem.
Osoba wybuchająca gniewem na sugestię lekarza powinna wzbudzić uzasadnioną wątpliwość co do jej pełnej poczytalności i świadomości podejmowanych decyzji. Oświadczenie pacjenta co do przyjmowanych leków nie może być traktowane zatem jako informacja w pełni prawdziwa. Pacjent psychiatryczny nie mając pełnego rozeznania i zdolności do rozumienia własnych oraz innych poczynań i będący w stanie wyłączającym stan jego świadomości, jego oświadczenie woli dotyczące zgody oraz informacji przekazywanych lekarzowi dentyście dotknięte jest wadliwością. Zgodnie z art 82 kodeksu cywilnego nieważne jest oświadczenie woli złożone przez osobę, która z jakichkolwiek powodów znajdowała się w stanie wyłączającym świadome albo swobodne powzięcie decyzji i wyrażenie woli chociażby nawet było przemijające.
Na podstawie artykułów prawa karnego wystąpi bezskuteczność zgody pacjenta za zabieg leczniczy i narazi lekarza się na odpowiedzialność z art. 194 k.k mówiący, iż kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.
Lekarz dentysta przystępujący do zabiegu osoby psychiatrycznej podejmuje zatem ryzyko odpowiedzialności karnej oraz cywilnej. Dodatkowo nie może mieć pewności, jakie leki przyjmuje pacjent i czy nie wejdą w interakcję z lekami podawanymi podczas zabiegu lub w trakcie dalszego leczenia. Oświadczenie osoby psychiatrycznej w stanie wyłączającym świadome postępowanie na gruncie prawa cywilnego nie wywołuje żadnych skutków prawnych i jest bezwzględnie nieważne, a na gruncie prawa karnego wyrażenie zgody przez takiego pacjenta nie może być traktowane jako zgoda skuteczna i jest traktowana jak niewyrażenie zgody w ogóle. Oczywiście lekarz może przyjąć pisemne oświadczenie, iż zatajenie lub przekazanie nieprawdziwych informacji na temat stanu zdrowia, przyjmowanych leków, przebytych urazów i zabiegów traktowane jest, jako przyczynienie się pacjenta do powstania szkody w procesie leczenia itd. Uważam natomiast, iż kluczowym punktem wyjścia w tej sytuacji jest zauważenie przez lekarza, iż pacjent nie zachowuje się racjonalnie już na pierwszym etapie i kierując się zasadami etyki lekarskiej powinien, jeżeli występuje jakiekolwiek ryzyko dla naruszenia zdrowia lub życia pacjenta dla jego bezpieczeństwa odmówić zabiegu wobec tej osoby.

Aleksandra Simińska: Młody chłopak, 17 lat na przeglądzie jamy ustnej, po wykonaniu zdjęcia RTG, diagnoza: martwica miazgi, w planie: leczenie kanałowe. Nieleczony ząb może mieć dalsze konsekwencje zdrowotne. Rodzic jest na tak, nastolatek odmawia leczenia. Co w takiej sytuacji?

Kamila Masłowska: Zanim lekarz przystąpi do leczenia musi uzyskać zgodę pacjenta poprzedzoną dokładną informacją co do stosowanych metod, ryzyku i skutkach leczenia.
Zgodnie z art. 9 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta osoba, która ukończyła lat 16 ma prawo do informacji w pełnym jej zakresie. W każdym także takim przypadku powinno przekazywać się informacje o jej stanie zdrowia również jego przedstawicielowi ustawowemu tj. rodzicom lub innym osobom, którzy na podstawie orzeczenia sądu pełnią funkcję przedstawiciela ustawowego lub opiekuna osoby małoletniej. Należy pamiętać, iż pacjent po ukończeniu 16 roku życia oraz jego przedstawiciel mają prawo do informacji w tym samym zakresie, jeżeli tylko jego stan zdrowia pozwala mu na zrozumienie tych informacji. Jeżeli zachodzi sytuacja wyłączająca rozumienie, informacje o stanie zdrowia w ich pełnym zakresie należy przekazywać przedstawicielowi ustawowemu małoletniego.
Zgodnie z art 32 ust. 5 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, jeżeli pacjent ukończył lat 16, przed przystąpieniem do zabiegu wymagana jest także jego zgoda. Zgodnie z ustępem 6 tego samego artykułu jeżeli małoletni, który ukończył 16 lat sprzeciwia się czynnościom medycznym, poza zgodą jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego.
Stomatolog zatem nie może przystąpić do leczenia osoby 17 letniej, która nie wyraża zgody na leczenie a rodzic nie posiada na to zezwolenia sądu opiekuńczego.

Konkludując powyższe informacje, jeśli mamy do czynienia w pierwszym przypadku z pacjentem, który chciał sobie dodać odwagi sięgając po alkohol przed wizytą, ze względu na swój strach przed dentystą, lekarz powinien odmówić wykonania usługi. Sytuacja ta nie była to leczenie ratujące życie i zdrowie pacjenta, które musi zostać niezwłocznie przeprowadzone. W drugim przypadku, jeśli lekarz ma wątpliwości czy jest to pacjent psychiatryczny, dla bezpieczeństwa pacjenta oraz swojego również nie powinien podejmować się wykonania zabiegu. Nieco inna sytuacja została zaprezentowana w trzecim przypadku, gdzie należy uwzględnić wiek, w jakim znajduje się pacjent. Jednak najważniejszą sprawą, która łączy wszystkie powyższe przypadki jest świadoma zgoda pacjenta, który jest zdecydowanie aktorem pierwszoplanowym w naszym gabinecie.

Oprac. Aleksandra Simińska, mgr Kamila Masłowska