Nowe trendy w implantologii i chirurgii przyzębia.

Nowe trendy w implantologii i chirurgii przyzębia. 

Warszawa 13-14 kwietnia 2018 r. prof. Marcus Hurzeler w Warszawie

"Są takie wydarzenia, na które czeka się przez kilka miesięcy. Są tacy wykładowcy, których można słuchać bez końca.

Takimi słowami należałoby zapowiedzieć konferencję „Nowe trendy w implantologii i chirurgii przyzębia”, która odbywała się w Warszawie w dniach 13-14 kwietnia 2018 roku. Gdy czarny kot przebiegnie drogę, zawracam i jadę inną drogą. Gdy widzę kominiarza, chwytam się za guzik. Gdy 13 kwietnia wypada w piątek, wiem, że trzeba zachować zimną krew i być przygotowanym na przeróżne niespodzianki. 

Na szczęście opóźnienie, jakie miał przy odjeździe pociąg relacji Poznań-Warszawa, sprawiło, że zakorkowane o poranku ulice Poznania, nie pokrzyżowały moich planów dotarcia do Stolicy. Program napiety. Godzina 10.02 - Warszawa Centralna. Godzina 10.15 - wykład prof. Marzeny Dominiak otwierający ten niecodzienny event."

Z prezentacji profesor Marzeny Dominik można było uzyskać praktyczne informacje o tym, jak zarządzać tkankami miękkimi wokół zębów oraz implantów. 

Dowiedzieliśmy się także, że stosowanie rozwiązań kompromisowych, prowadzi bardzo często do powstawania recesji oraz obserwowany jest zanik kości.  

Należy także uważać na pozostawianie ruchomego dziąsła przy zębach.

Przy odtwarzaniu dziąsła zrogowaciałego, przydatna staje się technika, wykorzystująca augmentację, wykorzystującą przeszczep pochodzący z powięzi szerokiej uda. Z badań wynika, że tylko przeszczep łącznotkankowy daje największe parametry odbudowy, nawet powyżej nawet 3mm. Ponadto tylko niewielki procent pacjentów ma gruby biotyp powyżej 2mm, dlatego też augmentacja na 3 miesiące przed implantacją, daje najlepsze efekty. Przy użyciu np. Mucograftu jesteśmy w stanie uzyskać maksymalnie 1,5 mm tkanki miękkiej. Z innych badań wynika z kolei, że grubość tkanek miękkich powyżej 2,88 mm chroni przed zanikiem kości brzeżnej. Ważnym aspektem klinicznym jest także fakt, że możemy mieć do czynienia z utrudnionym gojeniem w sytuacji, kiedy mamy kiepskie warunki kostne. 

Drugim prelegentem był dr Michał Szczutkowski, który omówił zagadnienia dotyczące implantacji w strefie estetycznej w różnych sytuacjach klinicznych. Punktem wyjścia powinna być chęć osiągnięcia estetyki białej i różowej oraz trwałość uzupełnień. Doktor Szczutkowski przedstawił tezę, że implantacja natychmiastowa jest możliwa tylko w sytuacji, gdy jest kość i tkanki miękkie. Ważne jest także, by z góry założyć konieczność augmentacji tkanek miękkich oraz sprawdzić potencjał kościotwórczy danego regionu u konkretnego pacjenta. Cały czas podczas wykładu, silny nacisk był kładziony na fazę planowania, która jest kluczowa dla uzyskania satysfakcjonującego naturalnego wyglądu koron na implantach w strefie estetycznej. 

Doktor zwrócił też uwagę na fakt, by śruba wykręcająca przyszły łącznik wypadała pomiędzy brzegiem siecznym a powierzchnią podniebienną.

Wg badań w 86% przypadków mamy korzenie zębów przesunięte dopoliczkowo, zatem umieszczenie implantu dopodniebienie, nie powinno stanowić problemu. 

Dr Szczutkowski przestrzegał przed implantacją natychmiastową w pozycji kła górnego, gdyż z uwagi na szeroki korzeń, jest bardzo trudno o stabilizację pierwotną. Implant - poza tym -powinien być 

umieszczany od 3 do 4 mm od planowanego brzegu dziąsła oraz by nie sugerować się obecnym poziomem dziąsła. 

Przy usuwaniu zęba należy pamiętać: 

• by ekstrakcja była jak najbardziej osiowa, 

• stosować benex

• przecinać korzeń w kierunku podniebienie-przedsionkowym

• przewlekły stan zapalny tkanek nie stanowi przeciwskazań do implantacji 

Standardem wg doktora jest augmentacja tkankami miękkimi z przeszczepem pobranym z podniebienia. Przy stabilizacji powyżej 25 Ncm możemy stosować wysokie śruby gojące, a przy mniejszej stabilizacji stosować należy niższe śruby. 

Po lunchu, kolejnym tematem konferencji była sterowana regeneracja kości w połączeniu z implantacją. Dr Radosław Jadach, w swoim niepowtarzalnym stylu, który wszyscy kochamy, jak zwykle barwnie opowiedział o nowoczesnych i nietypowych technikach wykonywania dostępu w resekcyjnej i regeneracyjnej chirurgii jamy ustnej.

Warto zapamiętać:

• nie augmentujmy, jeśli jest dojście do nerwu  

• 3 ważne aspekty w augmentacji: przyleganie, brak nacisku i stabilizacja 

• gdy usuwasz ząb, to musi to tak wyglądać, jakby ten ząb po prostu zniknął (maksymalnie delikatne postępowanie) 

• lewa i prawa szczęka to więzozrost, dlatego trzeba blokować implanty założone w pozycji siekaczy centralnych 

• nie dotykać przyzębia, jeśli mamy korony protetyczne

Na zakończenie dnia wystąpił z prawie 2 godzinną sesją dr n.med. Marcin Krywult, który omówił w sposób szczegółowy czynniki warunkujące stabilność efektów leczenia implantoprotetycznego. Wspomniał także, że pacjenci oczekują od leczenia: 

• by było bezbolesne, bez szwów, tanie, na jutro i z gwarancją 

satysfakcji. 

Ważne determinanty, które powinniśmy brać pod uwagę to:

• indywidualny potencjał gojenia  

• warunki okluzyjne 

• charakter pacjenta 

• umiejętność zachowania higieny 

• terapia antyestrogenowa po terapii nowotworowej

• dziąsło skeratynizowane w kontekście zachowania higieny

• dziąsło nieskeratynizowane, ale nieruchome 

• przyzębie pełniące funkcję receptora i reagujące na przeciążenia związane z bruksizmem 

• Bruksizm - sam jako taki nie stanowi przeciwskazania do implantacji, ale powinien być uwzględniany podczas indywidualnego planowania nowej okluzji na implantach Piękny wiosenny dzień w Warszawie dobiegał końca. Wszyscy spragnieni odrobiny relaksu i dobrego jedzenia, rozpoczęli przygotowania do wieczornej Gali, która odbywała się w restauracji Belvedre na Agrykoli.

Ból porannego wstawania, bez trudu udało się przezwyciężyć dzięki wizji zbliżającego się spotkania z Mistrzem profesorem Marcusem Huerzelerem.

Czym nas tym razem zaskoczy? Jaki kolor sneakersów założy? O tym w kuluarach mówili doświadczeni polscy implantolodzy oraz młodzi żądni wiedzy fani tytanowych śrub. Jak zwykle nikt się nie przeliczył. Było naukowo, odjazdowo i z humorem. Wykład rozpoczął się od rozważań na temat kształtu implantów. Profesor stwierdził, że można wykładać na temat różnych implantów i znaleźć literaturę, która nam powie, że dane rozwiązanie jest lepsze od innego.

Ale nie w tym jest rzecz. Rzecz jest w połączeniu implantu z częścią protetyczną.

Jakie połączenie jest najlepsze? -  zadał pytanie widowni profesor. Ktoś powiedział „konikalne", a inna osoba, że brak połączenia. Badanie pokazują, że nie ma żadnej różnicy w zanikach kości, niezależnie od typów implantów. Dlatego nie ma złych implantów. Używać należy tego, co działa w Twoich rękach. Najważniejsza rzecz to stworzenie takiej suprastruktury, która jest możliwa do oczyszczania przez pacjenta 360 stopni. 

Przy planowaniu protetyki na implantach, musimy pamiętać że używanie kątowych abutmentów, zwiększa prawdopodobieństwo powstania periimplantitis. 

Profesor odwołał się do rozwiązań typu all on four i trudności, jakie sprawia czyszczenie takich pracy. O ile jeszcze jest to łatwe do czyszczenia dla pacjentów w wieku 50 lat, to staje się niemożliwe do wyczyszczenia przez 70-latków.

Inny ważny temat to cementowanie korony, którego wg profesora powinno się unikać, gdyż jak badania wskazują, to właśnie tego typu koron dotyczy periimplantitis. Lekarze powinni w dużo większym stopniu wpływać na producentów implantów, by tworzyli jak najdoskonalsze suprastruktury i jak najmniejsze średnice śrub mocujących łączniki. Nasze działanie powinno być nakierowane na zmniejszenie ilości zabiegów oraz jednocześnie zmniejszenie ilości podawanego znieczulenia, bo tego nie lubią pacjenci. Nadeszła pora na przedstawienie przypadków. Profesor przedstawił pacjenta, który przyszedł po drugą opinię, wcześniej odwiedzając inny gabinet.

Inny dentysta zaproponował usunięcie wszystkich zębów i zrobienie all on 4. Po zabiegach higienizacyjnych i periodontologicznych stało się jednak możliwe zachowanie przednich zębów i odbudowa zębów bocznych na bazie implantów. Tutaj profesor nadmienił, że pacjenci oczekują, aby leczenie było funkcjonalne, w drugiej kolejności estetyczne, trwałe i dostępne cenowo. Najlepsza dla pacjenta, byłaby możliwość, by po 3 tygodniach założyć koronę.

Tutaj mówca opowiedział o sytuacji natychmiastowej implantacji w regionie trzonowców, która jest bardzo skomplikowana technicznie i wrażliwa na błędy. 

W tym miejscu usłyszeliśmy także o technice dekoronacji oraz preparowaniu loża pod implant poprzez korzeń. Przestrzeń wypełniamy wtedy wolnoresorbowalnym augmentatem i od razu robimy wyciski na koronę, która czeka na pacjenta. Przy monolitycznych koronach, nawet jak tkanki zanikają, to pacjent niczego nie zauważy i nie pojawi się problem estetyczny.

Workflow zaproponowany przez prof. M. Hurzelera:

• asysta robi skan jamy ustnej 

• usuwany jest ząb 

• zakładany implant 

• zakładany jest skan body

• asysta skanuje skan body 

• założenie śruby gojącej 

• po 2 miesiącach założenie korony 

Przy implantacji w bocznym odcinku zaleca się augmentację z podniebienia tkanek miękkich i od razu wyciski. Nie chcemy grubszych tkanek od strony podniebiennej niż 1-2mm. Przy implantacji należy usuwać nadmiar, jeśli występuje. Podczas wycisków ranę można zasłonić koferdamem. Po 4 miesiącach zakładamy koronę na przedtrzonowca.

Kolejny był przypadek implantacji natychmiastowej. Kolejne etapy tego zabiegu to:

• usuwanie części koronowej 

• przecięcie korzenia mezjalno-dystalne  

• periostomem przecięcie więzadeł wokół korzenia

• usunięcie korzenia 

• technika tunelowa z płatem dzielonym 

• ozębna pozostająca na kości 

• między płat dzielony wkładamy pobrany z podniebienia płat łącznotkankowy

Profesor podzielił się także przemyśleniami na temat wyboru niegdyś zbyt szerokich implantów, co uniemożliwiało wykonanie natychmiastowej odbudowy prowizorycznej. Przy pogrubianiu biotypu przy implantach powinniśmy używać augmentatu pobranego z guza szczęki. Ważna jest tutaj jakość pobranego augmentatu oraz brak blizn, bo nie mamy cięć w skeratynizowanych tkankach. 

Ważną radą była potrzeba analizowania naszych przypadków po dłuższym okresie czasu. Z reguły w ciągu 2-4 lat nic się nie dzieje. Dopiero po 8 latach widoczny zaczyna być zanik kości i tkanek miękkich. Nawet, jak była augmentacja to okazuje się często, że straciliśmy 1,5 mm kości. 

Musimy wiedzieć, że przy implantacji natychmiastowej tracimy zawsze wymiar poziomy wargowo-podniebienie. Nie można na podstawie CBCT oceniać kości nawet po 3-5 latach. CBCT nie mówi prawdy. Wszystkie tomografy robią takie same badania, ale software różnie może kalkulować i tworzyć obrazy. W latach 90-tych profesor wykonywał 90% zabiegów implantacji natychmiastowej. Kiedy po latach zaczęły się zaniki, profesor zaczął wykonywać 90% tylko zabiegów odroczonych. Dziś nauczony doświadczeniem robi 50/50.

Kolejny przypadek to znów implantacja natychmiastowa i proponowane etapy postępowania: • zostawić korzeń i założyć szablon 

• wtedy wystarczy krótkie wiertło pilotowe 

• bez korzenia musi być dłuższe wiertło 

• przy fenestracji robimy tylko małe nacięcie w okolicy wierzchołka korzenia 

• ważne, żeby taka ranę szyć warstwowo

• pierwszą warstwę perioostrium zszywamy razem 

• potem zszywany mięśnie i błonę śluzową

• można to zrobić wchłanialnymi nićmi 

• można spinować membranę

• przy pobraniu z guza szczęki trzeba usunąć epithelium 

• w innym przypadku może przeszczep w miejsc biorczych rosnąć dalej 

• trzeba pamiętać o ścięciu graftu w miejscach, gdzie będzie pokrywał sąsiednie zęby, a zostawić gruby tam, gdzie jest planowany implant, bo w przeciwnym wypadku stworzymy zbyt grubą tkankę. 

Profesor Hurzeler wyraził swoje zdanie na temat Socket Shield Technique, mówiąc, że nie ma jeszcze opublikowanych danych i dlatego trudno określić, że jest to standard postępowania. Socket shield można przeprowadzić zostawiając przecięty korzeń od strony policzkowej, ale nie powinno się używać tej metody bez nawigacji. 

W dalszej części wykładu profesor radził, by nie obiecywać pacjentowi zachowania efektu estetycznego, jeśli musimy usunąć 2 centralne siekacze.

Kolejne ważne wytyczne jakie otrzymaliśmy to: 

• w momencie, kiedy, kiedy przecinamy brodawkę, to niszczymy coś, czego nie będziemy w stanie odtworzyć już nigdy

• gojenie jest zawsze niewiadomą i zależy to od zdolności gojenia pacjenta

• rzucenie palenia ma sens, ale na rok przed zabiegami

• 75% to udane zabiegi u palaczy 

• ze względu na zaburzone gojenie u palaczy, pionowe regeneracje kości wiążą się z ryzykiem na poziomie 40%, to oznacza, że nie powinniśmy stosować tej metody 

• nie robić przeszczepów typu korek - onlay, zamykając miejsca po implancie,  ponieważ powstanie blizna i inny kolor tkanek 

• nie wolno robić cięć pionowych między kłami 

• wrażliwość występuje po cięciu pionowym nawet po 20 latach

• nie łyżeczkować pików kostnych 

• kiedy usuwamy 5mm brodawki to one nie odrosną do 5 mm tylko maksymalnie do 4 mm

• stosować szwy adaptacyjne 7.0 i potem szwy zamykające 

• przy odsłanianiu implantów szycie wcale nie powinno być szczelne 

• nie robi się już kształtowania tkanek z użyciem koron tymczasowych 

• technika flapless to dziś cięcia niewidoczne 

• ważne, by gojenie było in primo i by płat był zmobilizowany i szczelnie zamykał ranę 

• pomocne będzie cięcie poziome od strony podniebiennej

• przy implantach nie mamy do czynienia z recesją tylko dehiscencją 

• nie powinniśmy stosować tych samych technik przy implantach i przy zębach

• można stosować cięcia w przyzębiu, ale nie przecinać brodawek

Na koniec podczas krótkiego wywiadu jakiego udzielił mi Profesor Huerzeler usłyszałem kwintesencję tego, co każdy powinien z tego 

• wiemy bardzo wiele o implantacji w strefie bocznej, co sprawia, że powinniśmy dążyć do wykonywana wycisków na etapie implantacji oraz zakładać śruby gojące już wtedy 

• cały czas szukamy standardów postępowania dla strefy estetycznej, ale cały czas nie wiemy jeszcze, jak przewidywalnie implantować i jakie dodatkowe materiały i techniki działają najlepiej. 

Uff...to był jeden z bardziej wyczerpujących weekendów szkoleniowych w ostatnich latach, ale i jeden z tych bardziej interesujących i motywujących do działami. 

Pozostaje nam teraz czekać na kolejny szkoleniowy sezon, który startuje wraz z pierwszym dzwonkiem już we wrześniu!

Wasz latający reporter... dr n. med. Maciej Marcinowski